FICHE D’ADHÉSION - Année : ...................... Parrain : .........................................

Nom :.............................................................................................. M. o Mme o Melle o

Prénoms : ..................................................................................

Adresse complète : ...............................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

N° : ............ Rue : .............................................................................................................................. Pour revenir à la page précédente

Autres : (Bât. Escalier) ..............................................................................................................................

Code Postal : ........................... Localité : .........................................................................................

: ............................................................... : ............................................................................

Adresse e-mail : ....................................................................................................................................

J’adhère à l’Association MAMOU SOLIDARITÉ PARTAGE, en qualité de :

Membre Actif o 20 €uros Membre Bienfaiteur o ............................. €uros - (minimum 15 €uros)

Réglé la somme de : (en toutes lettres) .....................................................................................................

Chèque o Espèces o

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MAMOU SOLIDARITE PARTAGE Aimer Comprendre Aider Siège Social : Mairie de SALLES 33770 Site Internet : http://mamoumsp.site.voilà.fr

Mon adhésion est parrainée par : ........................................................ Date : I____I____I________I

S i g n a t u r e s  : Parrain, Adhérent,

F Pour les Membres Bienfaiteurs, 75 % des sommes versées sont déductibles des impôts sur le revenu

et plafonné à 470 €uros de versement.

Exemple pour les Particuliers : Pour un versement de : 15,00 €uros,

è Votre déduction d’impôt sera de : 11,25 €uros.

è Reste donc à votre charge : 3,75 €uros

(A cet effet, un reçu vous sera remis pour justificatif de votre don)

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Association MAMOU SOLIDARITE ET PARTAGE

Siège Social : Mairie de SALLES 33770 SALLES ; déclarée en Préfecture de Bordeaux et parue au JO N° 33/631 en date du 29/07/2000